К проблеме эффективности в психотерапии



Холявчук Пётр

Психологія. Збірник наукових праць. К.: НПУ імені М.П.Драгоманова, Випуск 22, 2004 р. сс 145 – 149

Работа по оказанию психологической помощи начинается (должна начинаться) с заключения контракта, исключая, разумеется, те случаи, когда клиент находится в кризисном состоянии.

Заключение контракта подразумевает договорённость относительно целей терапии, её стоимости и режима работы (количество, частота, продолжительность сеансов) и некоторых других моментов. Договорённость о целях терапии возникает как результат сопоставления потребностей клиента и профессиональных возможностей терапевта. Обсуждаются критерии, по которым можно будет судить о том, что достигнуты цели терапии.

Когда клиент спрашивает психотерапевта: "А как мы узнаем, что цель терапии достигнута? Сколько это займёт времени?", - что он может услышать в ответ? Может быть: "Вам хочется быть уверенным, но Вы сомневаетесь. Хочется определённости в этом вопросе, но её нет"? Но как может выглядеть содержательный ответ на этот вопрос? Что можно предложить клиенту, кроме эмпатического ответа?

Очевидно, что с проблемой эффективности психотерапевт сталкивается ещё в самом начале работы, а именно, при заключении контракта.

Предварительное изучение специальной литературы и обмен опытом с коллегами, говорят о том, что в теории и на практике отсутствуют научно обоснованные методы оценки эффективности психотерапевтического воздействия, методы, пригодные для контроля за процессом психотерапии в практической работе. Особенно "проблематичным" в этом смысле является гуманистический подход, ориентированный не столько на результат, сколько на процесс, построение и развитие особых, целебных по своей сути, отношений между клиентом и психологом, создание "центральных условий", необходимых и достаточных, которые обеспечивают личностный рост клиента и реализацию целей терапии в целом. Методы оценки эффективности, пригодные в когнитивно-бихевиоральном подходе, не пригодны для оценки эффективности, например, клиент-центрированной терапии, поскольку они, в отличие от клиент-центрированной терапии (и некоторых других подходов), нацелены на результат, а не на процесс.

Определение эффективности психотерапевтического воздействия, так же, как и измерение личностного роста, является актуальной проблемой, как в академической, так и в прикладной психологии.

Проиллюстрируем актуальность проблемы несколькими утверждениями:

"Сердцевиной любого метода психотерапии является концепция терапевтического (психокоррекционного) воздействия, которая содержит указания для действий терапевта и критерии для их оценки..." пишет Ягнюк К.В. [6].

"…Как с теоретической, так и с практической точек зрения наиболее важной и критической является проблема эффективности", - пишет Айзенк Г.[1;6]. При этом ни в одном учебном пособии проблема эффективности подробно не рассматривается. "Игнорирование и полное пренебрежение как отсутствием доказательств положительных эффектов, так и убедительно доказанным наличием негативных эффектов, является характерным для современной клинической психологии", - добавляет Айзенк [1;13].

Введение строгих и рациональных форм оценки эффективности терапии позволяет проверить состоятельность теорий, стоящих за тем или иным методом. По мнению Айзенка, если определённый метод лечения неэффективен, то и сама теория, лежащая в его основе, неверна [1].

Процедура оценки эффективности терапевтического воздействия не только позволяет проверить теоретические основы метода. Методика оценки собственной работы и работы коллег выступает базой для самосовершенствования профессионала и должна выступать необходимым атрибутом профессиональной подготовки психотерапевта [3]. Разумеется, разработка такой методики требует качественных научных исследований.

Кто-то может возразить: "Можно ли и нужно ли исследовать психотерапию?".

Вот ответ Роджерса, сформулированный им в виде напутственного слова тем, "кто считает психотерапию искусством и что она не может и не должна исследоваться". "…Они могут считать, что подвергать такие интимные отношения объективному исследованию - значит обезличивать их, лишать их наиболее существенных свойств, редуцировать их к холодной системе фактов. Я просто укажу на то, что до сих пор этого не произошло. Имеет место как раз обратное" [5;276]. Благодаря исследованиям, мы всё больше узнаём о причинах и механизмах личностных изменений в процессе терапии и о самих изменениях.

Психотерапевтический процесс познаваем и может быть подвержен объективной оценке, поскольку развивается "по предсказуемой и упорядоченной схеме", "характеризуется единством и последовательностью" [3;265], и "…почти любой терапевтический конструкт, относящийся к изменению личности или процессу психотерапии, может быть подвержен научному исследованию" [5;247].

Глядя с оптимизмом на перспективы исследований, не следует всё же недооценивать трудности, стоящие на пути изучения эффективности психотерапии. "Исследования результатов психотерапии - это одна из тех областей, где полученные данные допускают множественное толкование, во многом определённое методом сбора материалов и понятиями, посредством которых данные интерпретируются" [2;92].

Одна из сложностей исследования психотерапии (впервые успешно преодоленная Роджерсом и коллегами) - необходимость проверить, действительно ли личностные изменения, по времени совпадающие с курсом психотерапии, являются следствием оной, а не являются продуктом иных воздействий. В то же время было важно доказать, что одной лишь мотивации к изменению недостаточно для самих изменений, что и было успешно доказано в исследованиях Роджерса и его коллег [2].

Изучение психотерапии затруднено, с одной стороны, спецификой объекта исследования, с другой, возможностями исследователей по организации эксперимента. Так, одна из тенденций, просматриваемых в исследованиях эффективности психотерапии, заключается в том, что: исследования проводились и часто проводятся на лицах со слабовыраженной симптоматикой (студенты, добровольцы). Подобный отбор испытуемых для исследований мешает доказать преимущество того или иного вида психотерапии. В отечественных исследованиях испытуемыми зачастую выступают студенты-психологи.

Исследования эффективности терапии и, уж тем более, сравнение эффективности подходов, затрудняются тем, что понятие "эффективность психотерапии" не имеет однозначного толкования. Здесь важно разграничивать "эффекты терапии" и "эффективность терапии". На мой взгляд, эффективность психотерапии - это скорость и глубина изменений, соответствующих декларируемым ею целям. Эффекты - изменения, которые достигаются в результате применения психотерапевтического метода, не обязательно соответствующие целям терапии (например, редукция симптоматики в клиент-центрированной психотерапии). Если целью в клиент-центрированном подходе выступает рост самопонимания клиента, а в проблемно-ориентированном подходе - разрешение проблемы, то сравнение эффективности этих подходов на примере преодоления депрессии будет неадекватным, поскольку для клиент-центрированного подхода - преодоление депрессии - эффект, но не цель, а для проблемно-ориентированного подхода - это цель.

Директивный терапевт фокусирует усилия на проблеме, выражаемой клиентом и формулирует цели в контексте проблемы/диагноза. Следовательно, если проблема решена, симптомы устранены, свою работу он считает успешной. Недирективный терапевт работает с клиентом, а не его проблемой и формулирует цели вне рамок проблемы, в контексте развития личности в целом, при этом предполагается, что проблема может разрешиться сама собой как следствие личностного роста. Эффективность в данном случае подтверждается, если: 1) клиент осознает своё отношение к реальной ситуации, 2) он выбирает адекватный способ адаптации к реальности, 3) он обретает способность эффективнее справляться с проблемами в дальнейшем как результат углубления знания о себе и позитивного опыта самостоятельного решения своих проблем [3;141].

При сравнении эффективности различных подходов психотерапии часто сравниваются эффекты, а не их эффективность, или эффективность одного подхода и эффекты другого. Чем проще, достижимее цели терапии (как, например, в поведенческой), тем легче сформулировать критерии эффективности. Таким образом, гораздо проще доказать эффективность методов, где целью является устранение симптома, обучение новым формам поведения, чем эффективность клиент-центрированной психотерапии, где целью выступает самостоятельность, интегрированность, самопонимание клиента.

Сравнение эффективности различных методов обычно производится в отношении определённой проблемы (диагноза). Поэтому личностно-ориентированные подходы по умолчанию проигрывают методам, ориентированным на проблему.

Итак, подытожим вышесказанное:

Следует различать эффекты психотерапии и её эффективность.

Эффективность психотерапии должна измеряться: а) степенью соответствия достигаемых ею эффектов декларируемым целям; б) скоростью реализации этих целей.

Сравнение эффективности методов возможно только при полном совпадении декларируемых целей. Ещё один вариант сравнения эффективности методов психотерапии - сравнение в контексте решения определённой проблемы. Однако в этом случае возникает опасность сравнивать эффективность одного подхода и эффекты другого.

Обилие исследований, разнообразие и противоречивость полученных в них данных, с одной стороны, и такая понятная потребность в определённости, с другой, располагают к тому, чтобы доверять результатам одних исследователей, совершенно игнорируя открытия других.

Результаты исследований психотерапии, как и любой другой науки, никогда не дадут ответов на все вопросы и не отразят полную картину происходящего. В то же время исследования - единственный способ развития психотерапии как науки, только посредством исследований возможно продвижение в сторону более чётких и строгих теорий и гипотез. Только благодаря исследованиям возможно увеличение объёма валидного знания [4].

О чём можно узнать, исследуя терапию? Каков смысл изучения терапии в целом?

Прежде исследователи пытались доказать что изменения происходят, затем - выяснить: что ведёт к изменениям, каковы механизмы изменений. На следующем этапе сопоставлялась эффективность различных методов.

На современном этапе изучение терапии подчинено решению двух задач: 1) эмпирическое обоснование методов лечения, т.е. выяснение, что, для кого и при каких обстоятельствах является полезным; 2) изучение механизмов изменений в психотерапии вообще и в её разновидностях в частности. Решение этих задач взаимосвязано [2].

По мере накопления верифицированного знания (о природе терапевтического процесса, условиях, блокирующих терапевтический процесс, личностных и поведенческих изменениях в результате терапии) различия между терапевтическими методами будут стираться. По мнению К. Роджерса, дальнейшие исследования приведут к исчезновению школ [5].

В отечественной психотерапии проблема эффективности анализируется в незначительном количестве работ и, безусловно, требует самого тщательного изучения. Одним из перспективных направлений в исследовании этой проблемы нам видится разработка диагностического инструментария, при помощи которого возможна оценка результативности психотерапевтического воздействия в практической работе. Поскольку в различных школах цели психотерапии различаются, такую методику целесообразно разрабатывать для определённого психотерапевтического метода. В основе подобной методики должны лежать чётко сформулированные критерии эффективности.

Проблема эффективности психотерапии требует повышенного внимания и исследователей и практиков.

В практической работе, заключая контракт с клиентом, важно максимально чётко формулировать цели психотерапии и, соответственно критерии их достижения. В том случае, если проблема оценки эффективности возникает в процессе работы, важно уметь фиксировать её появление, чтобы иметь возможность вернуться к условиям контракта и сформулировать цели психотерапии более чётко.

На исследовательском уровне решения проблемы эффективности перспективной нам видится разработка методик оценки эффективности психотерапевтического воздействия в рамках конкретных методов.

Список литературы:

1.        Айзенк Г. Дж. Сорок лет спустя: новый взгляд на проблемы эффективности в психотерапии / Методологические и теоретические проблемы психологии Психологический журнал. Т. 14. 1994. № 4. С. 3-19.

2.        Калмыкова Е.С., Кэхеле Х. Психотерапия за рубежом: история и современное состояние (краткий обзор). Психологический журнал, 2000, том 21, №2, с. 88

3.        Роджерс К. Р. Консультирование и психотерапия. Новейшие подходы в практической работе. Эксмо-Пресс 1999

4.        Роджерс К.Р. Роджерс, Кохут, Эриксон: личный взгляд на некоторые сходства и различия / Эволюция психотерапии. Том 3. "Let it be…": Экзистенциально-гуманистическая психотерапия / Перевод с англ. - М.; Независимая фирма "Класс", 1998. - сс. 11 - 27.

5.        Роджерс К.Р. Становление личности. Взгляд на психотерапию/Пер. с англ. М. Злотник, - М.; Изд-во Эксмо-Пресс, 2001. - 416 с.

6.        Ягнюк К.В. Сессия Карла Роджерса с Глорией: анализ вербальных вмешательств Журнал практической психологии и психоанализа № 1-2 май 2001 г.

7.        Joachim Sauer Карл Роджерс психотерапевт дослідник/Феноменологія щирості до 100-річчя від дня народження Карла Роджерса. Матеріали міжнародної науково-практичної конференції 27 - 29 вересня 2002 року. сс.47 - 72

 

 
 
ПОИСК ТРЕНИНГОВ!!










Стоимость до грн.
подробнее
Календарь тренингов
FOLLOW US

Follow Kyiv Training Institute on Twitter
НОВОСТИ
10.03.2020 | Підписка на телеграм канал "Холявчук про емоційний інтелект" — зручне та надійне джерело корисних знань, запитань та ідеї для роздумів щодо емоційного інтелекту. Висвітлюються питання саморозуміння, емпатії, саморегуляції, стосунків, персональної ефективності.
читать
  тел.: (044) 227 07 54
(044) 227 07 53
e-mail: kit@training-institute.com.ua

дизайн студия Яbloko
Дизайн и разработка
© Яbloko, 2008


Follow Kyiv Training Institute on Twitter
Об Институте   |   Вестник тренера   |   Библиотека   |   Контакты
Подготовка тренеров   |   Школа ассессмента   |    Корпоративное обучение
Территория тренинга   |   Обучающие тренеры
2003-2010 © Kyiv Training Institute. All rights reserved.